张振建
　　为全面贯彻全国卫生与健康大会精神，认真落实国务院关于推进分级诊疗制度建设的决策部署，国务院办公厅出台了《关于推进医疗联合体建设和发展的指导意见》，要求“全面启动多种形式的医联体建设试点，三级公立医院要全部参与并发挥引领作用，综合医改试点省份每个地市以及分级诊疗试点城市至少建成一个有明显成效的医联体”，为各地进一步加强医疗联合体建设指明了方向，明确了思路。
　　医疗联合体（简称医联体），是指在一定区域内，以一家综合实力较强的三级医院为核心，联合区域内的二级医院、社区卫生服务中心等医疗机构组建成责任与利益共享的联合体。其目的就是整合推进区域医疗资源共享，让集中在城市的医疗资源更多下沉到基层医疗机构，不断提升基层医疗机构服务能力，提高服务体系整体绩效。随州市中心医院是本地唯一的一所综合性三级甲等医院，几年前就开始探索性开展医联体建设工作，取得了一定成效，但在医联体的管理机制、运行机制、经费投入等方面也面临着一些困惑。
　　一、随州市中心医院医联体建设现状
　　在区域内，随州市中心医院以组建医联体、托管、战略合作等方式，主动推进全市各级医疗机构协同发展。2013年11月，该院牵头组建，全市38家医疗卫生单位自愿参加的随州普爱医疗联合体正式成立；2014年4月，该院与大洪山风景区管委会协商，按照医院性质及功能、资产权属、政府对医院的政策、职工的身份“四个不变”的原则，全面托管大洪山风景区医院；2017年4月6日，该院与广水市第二人民医院建立战略合作关系，在医疗、科研、人才培养、管理等方面开展全方位的战略性合作。
　　在区域外，随州市中心医院以平等互惠、协作共赢为基础，组建加入鄂西生态文化旅游圈三级医院联盟，牵头成立了汉江经济带三级医院联盟，加强信息沟通及管理借鉴。加入湖北省人民医院医疗集团，与武汉协和医院签订战略合作协议，依托“战略合作医院”平台，在业务培训、技术指导、双向转诊等多方面加强协作。
　　二、医联体建设存在的困难
　　运行机制未改变。目前我国公立医院运行机制为自收自支、差额拨款。推行医联体，下派医务人员会增加成本，分流患者会减少业务收入。从治理机制看，政府对公立医院的目标职责缺乏明确规定，考核评价机制不健全，奖惩措施不到位，政府的政策目标不能有效传达给公立医院。
　　财政投入尚不足。在目前财政投入严重不足的情况下，增加就诊人次和控制成本是医院维持运营的基础。但实施分级诊疗、鼓励下转患者及实施国家药物制度零差率销售等措施，势必会对医联体内三级医院的收入造成很大影响。三级医院因此缺乏减少服务人次和选择低价格服务的动力。
　　行政管理不统一。松散型区域医联体内三级医院和基层医疗卫生机构仍保留原有的法人单位，原利益补偿渠道不变，隶属于不同层级政府，各自为政，机构间缺乏有效的沟通及分工。医疗联合体既不是独立的事业单位，也不属于法人组织，无专门的组织机构、场所和经费。
　　双向转诊落实难。由于双向转诊缺少合理通用的标准和程序，如关于“大病”及“小病”的界定，因为疾病的发生发展及并发症、伴发疾病的不同，医疗技术水平的差异等情况，在实施双向转诊时，可能会导致误诊或漏诊的发生。因此，在现实中双向转诊的成功率不高。
　　结果互认有风险。虽然医疗联合体的协议规定了检验结果互认，但由于我国《执业医师法》等相关法律法规的规定，以及首诊医师负责制的要求，如果医师对患者没有亲自检查，没有做必要的化验和其他检查，只是凭借其他医院的检查结果和诊断结果来进行诊疗，一旦发生诊疗纠纷，其后果要由当时处置的医师承担。这是当前大多数三级医院对从基层医院转诊来的病人重复进行相关检查的主要原因。
　　信息化发展不同步。信息系统在医院的运营管理中，具有举足轻重与不可替代的作用。由于医联体内各级医疗机构的信息化建设不同步，水平及规模参差不齐，标准及进展不同，信息统计口径不一致，导致系统兼容、建立互联、互通困难较大，制约医联体成员单位间工作的运行。
　　文化价值理念不同。由于发展历史、文化积淀、专业特色、员工构成及地理环境、经济实力的不同，区域联合体内不同的医疗机构在发展过程中形成不同的文化特色及价值观，加之各成员单位难免会权衡自身利益，导致医联体建设难以达到预期目标。
　　三、加强医联体建设的思考
　　无论是松散的业务交流合作，还是紧密的利益共同体，医联体如果离开政策层面的引导，就可能很难达到预期，应加强以下几个方面的落实。
　　加强政府主导，促进机制调整。医疗卫生机构、患者、医保部门不是积极主动推动医联体的主导者。政府应在政策上对区域性医疗联合体给予更多支持，通过运行模式、管理机制、人事制度、财政拨付等一系列相关改革，完善医疗资源的优化配置，建立分层、结构化的就医秩序，发挥医疗联合体的优势效应。
　　出台配套政策，推进资源共享。政府职能部门及时出台配套政策，制定相关技术文件，明确医联体组织管理和分工协作制度，支持医联体内建立医学影像中心、检查检验中心、消毒供应中心、后勤服务中心等，为医联体内各医疗机构提供一体化服务。在维护患者就医选择权、确保医疗质量的基础上，医联体内医疗机构间互认检查检验结果。探索建立医联体内统一的药品招标采购、管理平台，形成医联体内处方流动、药品共享与配送机制。通过一系列符合国情的政策落实，切实推动医联体建设。
　　加强人员培训，促进人才流动。建立医联体内的医务人员流动机制，需要政策机制加以保障；定期组织医疗联合体内三级医院的专家到基层工作，发挥三级医院的学科人才优势。做好全科医生及住院医生规范化培训的工作，落实学科一体化建设的长远规划培训。
　　制定规范流程，转诊畅通运行。双向转诊畅通运行的前提是，制定双向转诊的执行指南和流程，明确双向转诊权责分配，完善双向转诊实施的配套政策制度以及增进医疗机构间的沟通。政府部门应围绕新医改大背景，着力研究保证“双向转诊制度”能够畅通运行的法律机制。
　　统一信息链接，实施互联互通。统筹推进医联体相关医院管理、医疗服务等信息平台建设，充分发挥信息系统对医联体的支撑作用，向医疗联合体内部各级医疗机构提供互联、互通的电子病例和居民健康档案，方便患者看病就医。
　　（作者系湖北省委党校2017年县处级干部进修班学员）