发布日期:
2023年12月22日
随州市基本医疗保险政策宣传新闻发布会（摘要）
随州日报全媒记者刘馨怡整理
《随州市基本医疗保险实施细则》解读
市医疗保障局党组书记、局长何学海
一、《实施细则》出台背景
现行《随州市城镇职工基本医疗保险实施细则》和《随州市城乡居民基本医疗保险实施细则》均于2023年12月31日到期。我国医疗保障制度改革纵深推进，国家、省接连出台新政策、新要求，我市医保政策亟需调整。
二、《实施细则》主要内容
（一）关于职工医保政策。
一个年度内，参保职工在一级及以下、二级、三级定点医疗机构发生的政策范围内住院医疗费用，统筹基金起付标准分别为400元、600元、800元，转市外定点医疗机构为1200元；甲类药品、诊疗项目医疗费用（以下简称甲类费用）基金支付比例分别为95%、93%、91%，乙类药品、诊疗项目医疗费用（以下简称乙类费用）个人先行自付10%，再按甲类费用比例支付；经基本医保按规定支付后，个人年度累计负担的政策范围内的医疗费用超过6000元以上部分，由大额医疗费用补助报销，6000元以上10万元（含）以下部分报销85%，10万元以上部分报销90%。基本医疗保险基金年度最高支付限额为20万元，大额医疗费用补助不设年度最高支付限额。
（二）关于职工生育保险政策。参保职工享有生育医疗费用待遇和生育津贴：产前检查费800元；住院分娩免起付线，按职工住院政策报销医疗费用；计划生育医疗费用按规定报销；先兆流产费用纳入基本医保支付范围。灵活就业人员除不享受生育津贴以外，与单位职工享有同等生育医疗费用待遇。
（三）关于城乡居民医保政策。
基本医保：门诊统筹不设起付线，在一级及以下定点医疗机构政策范围内费用医保基金支付50%，年封顶350元；政策范围内住院医疗费用，统筹基金起付标准分别为200元、500元、900元，转市外定点医疗机构为1500元；甲类费用基金支付比例分别为90%、80%、70%，乙类费用个人先行自付10%，再按甲类费用比例支付；基金年度最高支付限额15万元。
大病保险：经基本医保按规定支付后，个人年度累计负担的政策范围内的医疗费用超过大病保险起付标准1.2万元以上的部分，分段报销、按次结算，1.2万元以上3万元（含）以下部分报销60%；3万元以上10万元（含）以下部分报销65%；10万元以上部分报销75%；基金年度最高支付限额35万元。特困人员、孤儿、低保对象、返贫致贫人口大病保险起付标准减半，各段报销比例分别提高5%，取消最高支付限额。
生育待遇：参保居民住院分娩医疗费用和孕产妇因并发症、合并症、先兆流产、流产、引产住院发生的医疗费用，纳入医保基金支付范围，参照居民医保住院相关政策执行。
答记者问
1、近期医保局印发了《随州市基本医疗保险门诊慢特病保障实施办法》，请问在提高参保人员待遇上采取了哪些措施？参保患者如何享受门诊慢特病待遇？
市医疗保障局副局长熊明华：《办法》从五个方面提高待遇。一是扩大报销范围。原政策只报销用药费用，现政策将药品、检查、检验、治疗、医用材料等费用全部纳入保障范围。二是增加了门诊慢特病病种，在原25个病种的基础上新增12个病种。三是取消门诊慢性病起付线。四是提高部分门诊慢性病封顶线。五是增加患有多种慢性病的待遇水平。多个病种均为门诊慢性病的，在待遇水平最高病种限额的基础上，增加待遇水平位居第二的病种限额标准的50%。
2、修订后的《随州市基本医疗保险实施细则》对参保居民有哪些利好政策？
市医疗保障局副局长罗静：《细则》修订后，居民医保待遇大幅提升：一是门诊统筹年限额由200元提高至350元，日支付限额也有较大幅度提升。二是提高了乙类费用的报销比例。三是提高了异地就医待遇。将异地就医住院起付线统一调整为1500元，报销比例由45%-55%提高至50%-80%。四是提高了基本医保和大病保险年封顶线。基本医疗保险年封顶线由12万元提高为15万元；大病保险年封顶线由30万元提高为35万元。五是提升了参保居民生育待遇。将居民住院分娩定补800元调整为按住院费用报销；孕产妇因并发症、合并症、先兆流产、流产、引产住院发生的医疗费用，纳入医保基金支付范围，参照居民医保住院相关政策执行。
3、异地就医怎么办理？报销比例与在市内看病有多大区别？
市医疗保障局总会计师祁君君：一、办理流程。参保人员在参保地之外的其他地方就医，先办理异地就医备案，登记所去的城市。备案后，在异地定点医疗机构就医，持医保电子凭证或社会保障卡现场系统直接结算，参保人只需支付报完销后自己应该支付的部分。二、备案渠道。线上备案：国家医保服务平台APP、鄂汇办APP、“湖北医疗保障”微信小程序、“鄂医保”支付宝小程序。线下备案：各级医保经办机构、各地政务服务中心医保服务窗口。三、报销比例。异地安置退休人员、异地长期居住人员、常驻异地工作人员备案后与本地报销政策一样；异地转诊人员降低10%；其他临时外出就医人员降低20%。四、有效期限。异地安置退休人员、异地长期居住人员、常驻异地工作人员备案长期有效；转诊和其他临时外出备案有效期为半年。
《随州市基本医疗保险实施细则》解读
市医疗保障局党组书记、局长何学海
一、《实施细则》出台背景
现行《随州市城镇职工基本医疗保险实施细则》和《随州市城乡居民基本医疗保险实施细则》均于2023年12月31日到期。我国医疗保障制度改革纵深推进，国家、省接连出台新政策、新要求，我市医保政策亟需调整。
二、《实施细则》主要内容
（一）关于职工医保政策。
一个年度内，参保职工在一级及以下、二级、三级定点医疗机构发生的政策范围内住院医疗费用，统筹基金起付标准分别为400元、600元、800元，转市外定点医疗机构为1200元；甲类药品、诊疗项目医疗费用（以下简称甲类费用）基金支付比例分别为95%、93%、91%，乙类药品、诊疗项目医疗费用（以下简称乙类费用）个人先行自付10%，再按甲类费用比例支付；经基本医保按规定支付后，个人年度累计负担的政策范围内的医疗费用超过6000元以上部分，由大额医疗费用补助报销，6000元以上10万元（含）以下部分报销85%，10万元以上部分报销90%。基本医疗保险基金年度最高支付限额为20万元，大额医疗费用补助不设年度最高支付限额。
（二）关于职工生育保险政策。参保职工享有生育医疗费用待遇和生育津贴：产前检查费800元；住院分娩免起付线，按职工住院政策报销医疗费用；计划生育医疗费用按规定报销；先兆流产费用纳入基本医保支付范围。灵活就业人员除不享受生育津贴以外，与单位职工享有同等生育医疗费用待遇。
（三）关于城乡居民医保政策。
基本医保：门诊统筹不设起付线，在一级及以下定点医疗机构政策范围内费用医保基金支付50%，年封顶350元；政策范围内住院医疗费用，统筹基金起付标准分别为200元、500元、900元，转市外定点医疗机构为1500元；甲类费用基金支付比例分别为90%、80%、70%，乙类费用个人先行自付10%，再按甲类费用比例支付；基金年度最高支付限额15万元。
大病保险：经基本医保按规定支付后，个人年度累计负担的政策范围内的医疗费用超过大病保险起付标准1.2万元以上的部分，分段报销、按次结算，1.2万元以上3万元（含）以下部分报销60%；3万元以上10万元（含）以下部分报销65%；10万元以上部分报销75%；基金年度最高支付限额35万元。特困人员、孤儿、低保对象、返贫致贫人口大病保险起付标准减半，各段报销比例分别提高5%，取消最高支付限额。
生育待遇：参保居民住院分娩医疗费用和孕产妇因并发症、合并症、先兆流产、流产、引产住院发生的医疗费用，纳入医保基金支付范围，参照居民医保住院相关政策执行。
答记者问
1、近期医保局印发了《随州市基本医疗保险门诊慢特病保障实施办法》，请问在提高参保人员待遇上采取了哪些措施？参保患者如何享受门诊慢特病待遇？
市医疗保障局副局长熊明华：《办法》从五个方面提高待遇。一是扩大报销范围。原政策只报销用药费用，现政策将药品、检查、检验、治疗、医用材料等费用全部纳入保障范围。二是增加了门诊慢特病病种，在原25个病种的基础上新增12个病种。三是取消门诊慢性病起付线。四是提高部分门诊慢性病封顶线。五是增加患有多种慢性病的待遇水平。多个病种均为门诊慢性病的，在待遇水平最高病种限额的基础上，增加待遇水平位居第二的病种限额标准的50%。
2、修订后的《随州市基本医疗保险实施细则》对参保居民有哪些利好政策？
市医疗保障局副局长罗静：《细则》修订后，居民医保待遇大幅提升：一是门诊统筹年限额由200元提高至350元，日支付限额也有较大幅度提升。二是提高了乙类费用的报销比例。三是提高了异地就医待遇。将异地就医住院起付线统一调整为1500元，报销比例由45%-55%提高至50%-80%。四是提高了基本医保和大病保险年封顶线。基本医疗保险年封顶线由12万元提高为15万元；大病保险年封顶线由30万元提高为35万元。五是提升了参保居民生育待遇。将居民住院分娩定补800元调整为按住院费用报销；孕产妇因并发症、合并症、先兆流产、流产、引产住院发生的医疗费用，纳入医保基金支付范围，参照居民医保住院相关政策执行。
3、异地就医怎么办理？报销比例与在市内看病有多大区别？
市医疗保障局总会计师祁君君：一、办理流程。参保人员在参保地之外的其他地方就医，先办理异地就医备案，登记所去的城市。备案后，在异地定点医疗机构就医，持医保电子凭证或社会保障卡现场系统直接结算，参保人只需支付报完销后自己应该支付的部分。二、备案渠道。线上备案：国家医保服务平台APP、鄂汇办APP、“湖北医疗保障”微信小程序、“鄂医保”支付宝小程序。线下备案：各级医保经办机构、各地政务服务中心医保服务窗口。三、报销比例。异地安置退休人员、异地长期居住人员、常驻异地工作人员备案后与本地报销政策一样；异地转诊人员降低10%；其他临时外出就医人员降低20%。四、有效期限。异地安置退休人员、异地长期居住人员、常驻异地工作人员备案长期有效；转诊和其他临时外出备案有效期为半年。