发布日期:
2026年08月01日
“总额付费”精准赋能激活县域医共体“一盘棋”
通讯员 晏学明
“以前看个慢病、做个常规检查，都得往城区医院跑，来回大半天不说，花费也高。”这曾是不少曾都区乡镇居民的就医困扰。为此，曾都区锚定医保支付方式改革这一深化医改核心抓手，立足紧密型县域医共体建设基础，以总额付费改革为牵引系统重塑基金管理机制，以医共体一体化运营为载体打通资源下沉通道，推动医保、医疗、医药协同发力，探索出一条“基金可持续、机构提效能、群众得实惠”的县域治理新路径，让紧密型医共体的体制优势充分转化为民生实效。
机制破局：从“单兵博弈”到“利益共同体”
总额付费改革的核心，是用支付杠杆把医共体从“分散经营”拧成“一股绳”，从医保与医院的监管博弈，转向风险共担、利益共享的伙伴关系。曾都区紧密型医共体以区人民医院为牵头总院，分批次逐步整合区中医医院、区妇幼保健中心、4家镇卫生院、6家街道社区卫生服务中心、180家村卫生室及社区卫生服务站，全区公立医疗机构实现全域统筹、一体运营。内部行政、人事、财务、业务、药械、信息、绩效“七统一”管理稳步落地，五大资源共享中心高效运转，“审方中心+中心药房”建设通过省级验收，为总额付费统一核算、统一结算、统一考核筑牢了实体化运行根基。同时，该区构建“筹资水平+结构调整+动态优化”三维测算体系，科学核定年度总额预算，建立“总额控总量、多元调结构”的复合支付体系：住院费用全面实行DIP按病种分值付费，精准匹配不同疾病诊疗成本；精神类疾病实行按床日付费，适配长期诊疗规律；门诊结合家庭医生签约实行按人头付费，引导服务重心向健康管理前移。
“‘结余留用、合理超支分担’不是一句空话，而是真正让医共体从‘想多创收’转向‘想管好费用、提好质量’。”该区医保部门相关负责人表示。改革红利已逐步显现：2025年区级医共体统筹基金支出同比下降13%，2026年1月至6月医共体成员单位统筹基金支出同比下降9.23%，住院人次同比下降10.84%，住院率同比下降0.70个百分点，基金支出过快增长势头得到有效遏制，收支结构持续优化。
资源下沉：从“基层缺能力”到“全域同质化”
医共体构建出“基层检查、上级诊断、结果互认、药事统管”体系。5G+AI心电一张网覆盖全部镇村医疗机构及村卫生室，远程心电诊断3.7万例；远程影像诊断3.12万例，基层影像人力成本下降60%；病理诊断准确率由65%提升至90%；455项检验项目全域互认，为群众节约检查费超100万元；消毒供应中心统一处置器械1.4万件，灭菌合格率100%；全域智能审方中心累计审核处方101.4万张，处方合格率提升至93.88%。2026年起免收基层共享服务费，累计为基层机构减负近1000万元。
人才与技术同步下沉，医共体建立“1+1+2+N”组团式帮扶机制：下派区级科主任担任基层卫生院院长、业务副院长，36名主治医师及以上专家常驻基层6个月以上，167名区级专科医生编入家庭医生团队。区级专家年基层坐诊超3000人次，开展教学查房500余次，带动基层诊疗能力整体跃升。
如今，该区村卫生室标准化率达100%，统一配备基础诊疗设备，区乡药品重合率提升至45%，慢病常用药保障充足；定向培养的大学生村医陆续上岗，60%的基层医疗机构达到“优质服务基层行”推荐标准，真正实现“小病不出村、常见病不出乡、大病不出区”。
闭环提质：从“事后追罚”到“全链条管控”
总额付费不是“一包了之”，曾都区以考核为指挥棒、以智能监管为抓手，依托医共体统一质控体系，实现基金管控与医疗质量双提升。
该区构建多维度绩效考核体系，考核结果直接折算为基金清算调节系数，与拨付额度、结余留用比例深度绑定，真正做到“优绩优酬、劣绩扣减”；同时建立“月度监测、季度评估、年度考核”闭环机制，对核心指标异常及时预警整改，配套风险调剂金与动态调整机制，守住基金安全底线。目前，全区定点医药机构医保事前提醒系统改造完成率达99.15%，重点机构同步安装视频监控，实现诊疗行为全流程实时监控、智能拦截；聚焦精神卫生、骨科、基层医疗等重点领域常态化专项整治，累计排查违规问题365个，追回违规医保基金800余万元，约谈、暂停协议、移送线索多管齐下，形成强大监管震慑。
依托医共体一体化管理，全区建成慢病管理中心、高血压防治中心等专病平台，高血压、糖尿病规范管理率均超85%；心脑血管疾病免费筛查完成41.56万人次，2.1万名重点人群纳入个性化干预，成功救治卒中、胸痛患者221例，从源头降低重症发生率与大额基金支出。区级龙头医院同步提档升级，组建32个专科联盟、建立3个全国知名专家工作站，开展新技术新项目150余项，区域重症救治能力显著增强。
在曾都区各乡镇，越来越多的慢病患者、老年居民体会到了医共体总额付费改革带来的变化：全区260支全专融合家庭医生团队覆盖全域，重点人群签约覆盖率达87.5%；移动体检车进村入户，累计为群众体检40万人次，为残疾人、脱贫人口等特殊群体提供上门服务；双向转诊渠道持续畅通，线上流转率提升40%，轻症、康复期患者有序下沉基层，市级三甲医院收治结构持续优化，“小病在基层、大病进医院、康复回基层”的分级诊疗格局加速形成。
下一步，曾都区将持续深化部门协同，动态优化测算考核体系，强化全流程风险防控，不断夯实医共体内涵建设，持续总结提炼可复制、可推广的实践经验，让医共体优势进一步释放，为守护群众健康、推动县域医疗卫生事业高质量发展提供更坚实的保障。
“以前看个慢病、做个常规检查，都得往城区医院跑，来回大半天不说，花费也高。”这曾是不少曾都区乡镇居民的就医困扰。为此，曾都区锚定医保支付方式改革这一深化医改核心抓手，立足紧密型县域医共体建设基础，以总额付费改革为牵引系统重塑基金管理机制，以医共体一体化运营为载体打通资源下沉通道，推动医保、医疗、医药协同发力，探索出一条“基金可持续、机构提效能、群众得实惠”的县域治理新路径，让紧密型医共体的体制优势充分转化为民生实效。
机制破局：从“单兵博弈”到“利益共同体”
总额付费改革的核心，是用支付杠杆把医共体从“分散经营”拧成“一股绳”，从医保与医院的监管博弈，转向风险共担、利益共享的伙伴关系。曾都区紧密型医共体以区人民医院为牵头总院，分批次逐步整合区中医医院、区妇幼保健中心、4家镇卫生院、6家街道社区卫生服务中心、180家村卫生室及社区卫生服务站，全区公立医疗机构实现全域统筹、一体运营。内部行政、人事、财务、业务、药械、信息、绩效“七统一”管理稳步落地，五大资源共享中心高效运转，“审方中心+中心药房”建设通过省级验收，为总额付费统一核算、统一结算、统一考核筑牢了实体化运行根基。同时，该区构建“筹资水平+结构调整+动态优化”三维测算体系，科学核定年度总额预算，建立“总额控总量、多元调结构”的复合支付体系：住院费用全面实行DIP按病种分值付费，精准匹配不同疾病诊疗成本；精神类疾病实行按床日付费，适配长期诊疗规律；门诊结合家庭医生签约实行按人头付费，引导服务重心向健康管理前移。
“‘结余留用、合理超支分担’不是一句空话，而是真正让医共体从‘想多创收’转向‘想管好费用、提好质量’。”该区医保部门相关负责人表示。改革红利已逐步显现：2025年区级医共体统筹基金支出同比下降13%，2026年1月至6月医共体成员单位统筹基金支出同比下降9.23%，住院人次同比下降10.84%，住院率同比下降0.70个百分点，基金支出过快增长势头得到有效遏制，收支结构持续优化。
资源下沉：从“基层缺能力”到“全域同质化”
医共体构建出“基层检查、上级诊断、结果互认、药事统管”体系。5G+AI心电一张网覆盖全部镇村医疗机构及村卫生室，远程心电诊断3.7万例；远程影像诊断3.12万例，基层影像人力成本下降60%；病理诊断准确率由65%提升至90%；455项检验项目全域互认，为群众节约检查费超100万元；消毒供应中心统一处置器械1.4万件，灭菌合格率100%；全域智能审方中心累计审核处方101.4万张，处方合格率提升至93.88%。2026年起免收基层共享服务费，累计为基层机构减负近1000万元。
人才与技术同步下沉，医共体建立“1+1+2+N”组团式帮扶机制：下派区级科主任担任基层卫生院院长、业务副院长，36名主治医师及以上专家常驻基层6个月以上，167名区级专科医生编入家庭医生团队。区级专家年基层坐诊超3000人次，开展教学查房500余次，带动基层诊疗能力整体跃升。
如今，该区村卫生室标准化率达100%，统一配备基础诊疗设备，区乡药品重合率提升至45%，慢病常用药保障充足；定向培养的大学生村医陆续上岗，60%的基层医疗机构达到“优质服务基层行”推荐标准，真正实现“小病不出村、常见病不出乡、大病不出区”。
闭环提质：从“事后追罚”到“全链条管控”
总额付费不是“一包了之”，曾都区以考核为指挥棒、以智能监管为抓手，依托医共体统一质控体系，实现基金管控与医疗质量双提升。
该区构建多维度绩效考核体系，考核结果直接折算为基金清算调节系数，与拨付额度、结余留用比例深度绑定，真正做到“优绩优酬、劣绩扣减”；同时建立“月度监测、季度评估、年度考核”闭环机制，对核心指标异常及时预警整改，配套风险调剂金与动态调整机制，守住基金安全底线。目前，全区定点医药机构医保事前提醒系统改造完成率达99.15%，重点机构同步安装视频监控，实现诊疗行为全流程实时监控、智能拦截；聚焦精神卫生、骨科、基层医疗等重点领域常态化专项整治，累计排查违规问题365个，追回违规医保基金800余万元，约谈、暂停协议、移送线索多管齐下，形成强大监管震慑。
依托医共体一体化管理，全区建成慢病管理中心、高血压防治中心等专病平台，高血压、糖尿病规范管理率均超85%；心脑血管疾病免费筛查完成41.56万人次，2.1万名重点人群纳入个性化干预，成功救治卒中、胸痛患者221例，从源头降低重症发生率与大额基金支出。区级龙头医院同步提档升级，组建32个专科联盟、建立3个全国知名专家工作站，开展新技术新项目150余项，区域重症救治能力显著增强。
在曾都区各乡镇，越来越多的慢病患者、老年居民体会到了医共体总额付费改革带来的变化：全区260支全专融合家庭医生团队覆盖全域，重点人群签约覆盖率达87.5%；移动体检车进村入户，累计为群众体检40万人次，为残疾人、脱贫人口等特殊群体提供上门服务；双向转诊渠道持续畅通，线上流转率提升40%，轻症、康复期患者有序下沉基层，市级三甲医院收治结构持续优化，“小病在基层、大病进医院、康复回基层”的分级诊疗格局加速形成。
下一步，曾都区将持续深化部门协同，动态优化测算考核体系，强化全流程风险防控，不断夯实医共体内涵建设，持续总结提炼可复制、可推广的实践经验，让医共体优势进一步释放，为守护群众健康、推动县域医疗卫生事业高质量发展提供更坚实的保障。